紙カルテの保管方法はどのようにしているか？

カルテの保存期間について

診療記録であるカルテは5年間の保存が「医師法」によって義務付けられています。「医師法」から以下に引用します。

第二十四条　医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。

2 前項の診療録であつて、病院または診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院または診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。

参照・引用元：厚生労働省「医師法」

医師は患者さんに診療を行った場合は、必ずその記録を取り、それを5年間保存せよ、と義務付けています。ただ、この二十四条では「いつから」5年間なのかが規定されていません。

これを補う形で、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」の第九条に以下のように書かれています

（帳簿等の保存）

第九条　保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から五年間とする。

参照・引用元：e-GOV「保険医療機関及び保険医療養担当規則」

ですので、診療録、すなわちカルテは、その患者さんの診療が完結した日から5年間は保存しておかなければならないと決まっているのです。

カルテの保存方法は？ とにかく定期的に整理・廃棄を行うのが肝心

というわけですので、カルテはとにかく場所を作って5年間は保存しておかなければなりません。しかし、紙はかさばるもの。5年過ぎたら順番に廃棄していかないと場所がいくらあっても足りません。また、昨今では個人情報の保護についてかまびすしくなっていますので、第三者がたやすく入れるような場所に保管するわけにもいきません。

そこで、医師・クリニック院長が目の届きやすいクリニック内に保管スペースを作るのが基本になるのですが、これがなかなか大変です。

最近来院がない患者さんの分については奥にしまってあっても大丈夫でしょう。しかし、ここ1カ月、あるいは3カ月などと時間を限ったとしても、最近の患者さんのカルテについてはすぐに取り出せるところにないと困ります。この時間による仕分けも大変ですが、時期を見てカルテの整理を行う必要もあります。この手間も一苦労です。

どんどんカルテ用の棚が増設され、スタッフの居場所が狭くなっていく――なんてことは珍しくありません。また、医師・クリニック院長がカルテの保管場所を別に借りる、といったことも必要になるでしょう。もちろんカルテを保管する以上、セキュリティーがしっかりした場所を選ばないといけません。

総じていえば、紙カルテを保管する場合、まず「短期のテンポラリースペース」「中期的な保管場所」「長期の保管場所」というふうに、時間で区切った保管場所を作ります。

「短期のテンポラリースペース」はクリニック内で、医師・クリニック院長、スタッフがすぐに手が届き、閲覧できる場所です。「長期の保管場所」はほぼ閲覧の必要がないカルテを置く廃棄のタイミングになるまでの保管場所、「中期的な保管場所」はその中間、そのようなイメージになります。

次に、スタッフの力を借りて、定期的にカルテを整理します。すぐに必要ではないものは長期の保管場所に送り、5年の保存期限を過ぎたものを順々に処分していく。これを繰り返すことになります。

紙カルテの保管サービスがある

ですので、紙のカルテの整理・保管は大変です。医師・クリニック院長の気持ちにもよりますが、昔のカルテを廃棄できず、全部取ってある、といったケースもあるでしょう。また、カルテは個人情報の最たるものですからうかつな廃棄もできません。かといってクリニック内でのスペースも限られているはず。安心して保管できるスペースを求める医師・クリニック院長は多いでしょう。

実は、診療記録専門の保管・管理サービスを提供する企業もあります。例えば『寿データバンク』は1966年創業の診療記録の保管・管理を行っている老舗です。同社では、以下のようなサービスを提供しています。

専門倉庫に厳重保管

カルテなど診療記録は24時間365日監視されている専門倉庫に保管されます。この倉庫は静脈認証、ICカードによる入退室管理を行っています。また、カルテだけではなく、レントゲン写真やフィルム、プレパラートも保管してもらうことが可能です。

オペレーターによる対応

必要になった診療記録があったら電話・FAX・メールで送ってもらえるように請求できます。電話の場合には、オペレーターが対応。FAX・メール送信でいい場合には即日対応可能で、原本は翌日着で配送を行います。また、午後4時までに請求すれば翌日着が可能とのこと。

電子化作業にも対応

カルテなどの診療記録を電子化することも可能です。

詳細については以下のURLを参照してください。

参照：「寿データバンク」公式サイト

「電子カルテ」の導入による効果は大きい

上記のとおり、紙のカルテは保管するのが大変です。医療の仕事を続けるほど増える一方ですから、やがて保管場所に困ることになります。そこで考えたいのが「電子カルテ」の導入です。

電子カルテを導入すると、以下のようなメリットが得られます。

• 保管場所要らずで省スペース
• 検索ができ、閲覧が簡単
• レセコンと連携して会計が簡単になる
• 情報入力が容易

コンピューターの記憶媒体にデータを記録しますので、容量の増設を行えば何人分でも診療記録を保管でき、場所を取りません。定期的な紙のカルテの整理、廃棄といった業務から解放されますので、クリニックのスタッフからも喜ばれるでしょう。

また、紙カルテのように「○○さんのカルテはどこだっけ？」などの人力で捜す手間がなくなります。名前や診察券番号などで検索すれば、一瞬で記録を呼び出すことが可能です。

大きなメリットはレセコンと連携して会計業務が簡単になることです。紙のカルテを使っている場合には、診療内容をスタッフに手渡し、これをスタッフが点数計算して患者さんに請求することになります。これですと入力間違いが発生する可能性があります。

しかし、電子カルテがレセコンと連携できていれば、診療が終わった時点で診療内容がレセコン側に送信され、自動的に点数計算が行われます。診療明細が自動作成されるので、これを印刷して、患者さんに会計してもらえばいいのです。この点でも、スタッフのワークロードを軽減できます。

さらにカルテの記入が簡単になります。例えば、問診票の内容をコピペしたり、シェーマを貼ったりも可能で、しかも定型文などは多くの電子カルテがテンプレートとして持っています。これを利用すれば同じことを何度も書く必要がありません。ですので、慣れてしまうと手書きよりもむしろ早く記入できるのです。

他にも、電子カルテを導入して診療予約システム・オンライン診療との連動を行えれば診療業務の効率化・拡大を行える可能性があります。

というわけで、電子カルテの導入によるメリットは単に「紙のカルテより保管が楽」といった点にとどまりません。

電子カルテの導入の際に気を付けること

ただし、良いことずくめに思えるカルテの電子化も1つだけ欠点があります。

サーバークラッシュなどで記憶媒体が飛ぶときは、10年あるいは20年など、長い時間をかけて積み重ねてきたデータが一瞬で消える可能性があるのです。

間違って削除したなど、自分に原因がある場合はまだましで、クラウドサーバーが飛んだなど、気を付けようもない理不尽な理由でデータが消え、しかも取り返しがつかないことがあり得ます。そのため、電子カルテを導入する際には、以下の点に注意してください。

• 診療記録データの保管場所はどこか？
• 院内のサーバーにあるのか？
• クラウドサーバーにあるのか？
• データのバックアップは作成されるか？
• 自動バックアップ機能はあるか？
• 自動でバックアップされる場合、どこまで復元可能か？
• 手動でバックアップを取るのか？
• データ保管場所のセキュリティーはどれほど堅牢か？
• 院内サーバーに保管される場合でも、そのシステムは外に開いていないか？
• もし外に開いたシステムの場合、侵入への対策は行われているか？
• クラウドサーバーの場合、セキュリティー対策は行われているか？
• そのクラウドサーバーは電子カルテメーカーが管理しているのか？
• サーバー管理業者が行っている場合、十分な対策を講じているか？

データの堅牢性を確認することは、診療記録の流出を防ぐためにも重要なポイントです。もしいい加減なデータ管理の場合、「○○クリニックで患者○○人分のデータが漏洩した！」なんてことにならないとも限りません。

紙カルテから電子カルテに乗り換える場合には、データの保全、セキュリティー対策に目を光らせることをお薦めします。

というわけで、紙のカルテの保管についてご紹介しましたが、いかがだったでしょうか。現在も紙のカルテを使っている医師・クリニック院長は、その整理・保管に手を焼いてはいませんか？

もしそうなら本格的に電子カルテの導入を考えてみませんか？ もちろん導入に際して、電子カルテを使った場合のワークフローを考える、それに慣れる、といった作業は必要になりますが、上記のように多くのメリットが得られます。恐らくクリニックのスタッフにも喜ばれることでしょう。